Brustkrebs

Einleitung

Ziel dieses Artikels ist es, Sie als Patientin, als Angehörige oder einfach als Interessierte über die aktuellen Entwicklungen im Bereich der Diagnostik und Therapie von Brustkrebs zu informieren.

Die heute verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten haben dazu beigetragen, dass die Diagnose Brustkrebs viel Ihres Schreckens verloren hat und bei den meisten betroffenen Frauen eine dauerhafte Heilung erzielt werden kann. Dennoch ist das Wort „Krebs“ verständlicherweise mit existentiellen Ängsten verbunden, daneben bestehen Sorgen in Hinblick auf mögliche Nebenwirkungen der Behandlung wie etwa im Falle der Notwendigkeit einer Chemotherapie. Die Informationen, die Sie hier finden, sollen dazu beitragen diese Ängste zu vermindern und Ihnen die Möglichkeit geben, gezielte Fragen an Ihr Behandlungsteam zu richten.

Brustkrebs: Ein Überblick

Der Begriff Brustkrebs, im medizinischen Sprachgebrauch auch als „Mammakarzinom“ bezeichnet, beschreibt eine bösartige Erkrankung die von der Brustdrüse ausgeht. Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen weltweit, wobei rund eine von acht Frauen im Verlauf ihres Lebens mit dieser Diagnose konfrontiert wird. Auch Männer können betroffen sein, doch ist dies deutlich seltener der Fall.

Das Risiko an Brustkrebs zu erkranken ist altersabhängig und Frauen jenseits des 60. Lebensjahres sind häufiger betroffen. Bis vor einigen Jahren war – nicht zuletzt durch die Zunahme des Anteils älterer Menschen in der Gesamtbevölkerung – auch eine Zunahme der Brustkrebsrate („Inzidenz“) zu verzeichnen gewesen. Vor diesem Hintergrund ist es beruhigend, dass es zeitglich zu einem Rückgang der Sterblichkeit gekommen ist, was auf Früherkennung und bessere Therapiemöglichkeiten zurückzuführen ist. Heute zählt Brustkrebs zweifelsohne zu den Tumorarten, die am Besten behandelbar sind und bei denen die größten Aussichten auf Heilung bestehen.

Mehr als 90% aller Brustkrebserkrankungen werden im Frühstadium diagnostiziert. In dieser Situation setzt sich die Behandlung üblicherweise aus einer brusterhaltenden Operation (im Rahmen derer nicht die gesamte Brust sondern nur das betroffene Gewebe mit entsprechendem Sicherheitsabstand entfernt wird), einer lokalen Strahlentherapie zur Senkung des Rückfallrisikos in der Brust selbst (also um ein sogenanntes „Lokalrezidiv“ zu vermeiden) sowie einer medikamentösen Behandlung (systemische Therapie) zusammen. Letztere dienst dazu, das Risiko für einen Rückfall an anderen Körperstellen (zum Beispiel in Knochen, Leber oder Lunge; solche Absiedelungen werden als „Fernmetastasen“ bezeichnet) zu vermindern. Dabei kann die systemische Therapie aus einer antihormonellen Behandlung (bei hormonabhängigem Brustkrebs), eine Antikörpertherapie (also einer Behandlung mit speziellen gegen die Tumorzellen gerichteten Immunbotenstoffen) bei den sogenannten HER2-positiven Tumoren, und/oder einer modernen Chemotherapie bestehen. Dabei ist anzumerken, dass es sinnvoll sein kann, die systemische Therapie vorzuziehen und erst im Anschluss zu operieren (neoadjuvante oder präoperative Therapie).

Mit Hilfe der genannten Maßnahmen gelingt es heute, bei acht bis neun von zehn betroffenen Frauen eine dauerhafte Heilung zu erreichen. Im Weiteren soll Ihnen ein Überblick über spezifische Aspekte von Diagnose und Therapie geboten werden.

Diagnose und Staging

Verdacht auf Brustkrebs (etwa durch einen auffälligen Tastbefund) werden bildgebende Verfahren wie die Mammographie und/oder eine Ultraschalluntersuchung der Brust eigesetzt. Bei dichtem Drüsengewebe (wie es oft bei jüngeren Frauen besteht) oder unklarem Befund kann darüber hinaus eine Magnetresonanz-Untersuchung (MRT) der Brust hilfreich sein. Der Verdacht auf eine Brustkrebserkrankung kann sich aber auch aus einer Vorsorgeuntersuchung („Screening“) ergeben.

Die Beurteilung einer Mammographie erfolgt nach der sogenannten „BIRADS-Klassifikation“, wobei Die das Ergebnis auf dem schriftlichen Befund aufscheint, weshalb der Begriff hier kurz erklärt werden soll. BIRADS 1 bedeutet einen Normalbefund, BIRADS 2 eine sicher gutartige Veränderung, BIRADS 3 wiederum sagt aus, dass eine Veränderung mit größter Sicherheit gutartig ist, wobei eine Kontrolle in 6 Monaten durchgeführt werden sollte. BIRADS 4 und 5 Befunde sind auffällig und sollten daher durch eine Gewebsprobe („Biopsie“) weiter abgeklärt werden. Die Entnahme einer solchen Gewebsprobe kann mittels unterschiedlicher Techniken erfolgen. Meist werden dabei unter Ultraschallkontrolle nach lokaler Betäubung mit Hilfe einer Nadel mehrere wenige Millimeter große Zylinder aus dem auffälligem Bereich entnommen und durch die Pathologie unter dem Mikroskop untersucht. In diesem Zusammenhang ist es ganz wesentlich zu erwähnen, dass durch die Biopsie das Risiko für Fernmetastasen nicht gesteigert wird.

Sollte sich die Diagnose „Brustkrebs“ bestätigen, wird eine Reihe von Untersuchungen durchgeführt, um das Vorliegen von Absiedlungen in anderen Organen („Metastasen“) auszuschließen. Diese Untersuchungen, auch als „Staging“ genannt, dienen dazu, das Krankheitsstadium exakt zu bestimmen. Die Bestimmung des Krankheitsstadiums ist wichtig, um im Weiteren die optimale Behandlung planen zu können. Zu den häufigsten Untersuchungen gehören eine Computertomographie von Lunge und Bauch, ein Ganzkörperknochenscan (eine spezielle Untersuchung der Knochen, auf die bei sehr kleinen Tumoren auch verzichtet werden kann), sowie eine gynäkologische Kontrolle. Die Herzleistung wird vor einer etwaigen Chemotherapie mittels Herzultraschall untersucht, da ein vorbestehender Herzschaden durch Chemotherapie verstärkt werden kann. An manchen Zentren wird alternativ zu einer konventionellen Computertomographie eine PET-CT durchgeführt.

Lokale Behandlung

Die Behandlung richtet sich nach den Ergebnissen der Voruntersuchungen. Wie schon erwähnt ist die Erkrankung bei Diagnosestellung in den allermeisten Fällen auf die Brust beziehungsweise die Lymphknoten im Bereich der Achsel beschränkt. In dieser Situation erfolgt meist eine brusterhaltende Operation, gefolgt von einer lokalen Strahlentherapie und einer medikamentösen Behandlung, deren Art und Intensität sich nach der Art des Brustkrebs („Erkrankungsbiologie!) und dem individuellen Rückfallrisiko richtet. Dabei kommen wie schon erwähnt eine antihormonelle Therapie – bei hormonabhängigem Brustkrebs – und/oder eine moderne Chemotherapie sowie eine sogenannte Antikörpertherapie in Frage.

Die Operation ist auch weiterhin ein zentraler Bestandteil der Behandlung. Bei der brusterhaltenden Operation, die heute als Standard angesehen wird, wird nur der Tumor entfernt, zusätzlich wird im Rahmen der Operation der sogenannte Wächterlymphknoten entnommen. Das bedeutet, dass der erste Lymphknoten im Lymphabflussgebiet des Tumors nach entsprechender Markierung entfernt wird („Sentinellymphknotenbiopsie“). Nur wenn sich auch in diesem Lymphknoten Tumorzellen nachweisen lassen, werden auch heute noch die Achsellymphknoten entfernt. Durch diese Maßnahme wird das Risiko für das spätere Auftreten eines Lymphstaus – auch als Lymphödem bezeichnet – minimiert. In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass ein aktueller Trend darin besteht, trotz des Befalls eines oder zweier Sentinellymphknoten auf die Operation der weiteren Achsellymphknoten zu verzichten, da dies nicht mit einem erhöhten Rückfallsrisiko verbunden erscheint.

Trotz aller Fortschritte in der Operationstechnik kann bei ungünstigem Verhältnis zwischen Brust- und Tumorgröße und bei lokal fortgeschrittenen Tumoren eine brusterhaltende Operation unmöglich sein. In diesem Fall existieren zwei Möglichkeiten: Die Brust kann vollständig entfernt werden (hier besteht dann die Möglichkeit eines gleichzeitigen oder verzögerten Wiederaufbaus unter Beiziehung von plastischen Chirurgen) oder es kann versucht werden, den Tumor durch eine präoperative medikamentöse Behandlung zu verkleinern.

Nach einer brusterhaltenden Operation ist die anschließende Bestrahlung der betroffenen Brust wesentlich, da eine alleinige Operation mit einem hohen Risiko für ein Lokalrezidiv verbunden wäre. Dabei wird über einen Zeitraum von mehreren Wochen eine definierte Strahlendosis nach einem genauen Plan auf die operierte Brust appliziert. Eine zusätzliche Bestrahlung des ehemaligen Tumorbetts („Boost“) kann bereits intraoperativ oder mittels einer sogenannten Brachytherapie (Spickung mit dünnen Nadeln im Rahmen eines kleinen operativen Eingriffs in Narkose) oder auch von außen erfolgen.

Systemische Behandlung

Trotz Früherkennung können sich bereits bei Diagnose einzelne Tumorzellen aus dem ursprünglichen Herd gelöst haben, von denen nach Jahren ein Rückfall in anderen Organen in Form von Fernmetastasen ausgehen kann. Aus diesem Grunde ist es wichtig, dass diese unsichtbaren Krebszellen frühzeitig abgetötet werden, was durch eine medikamentöse Therapie erfolgen soll. Bei hormonabhängigen Formen des Brustkrebses (etwa zwei Drittel aller Brustkrebserkrankungen weisen Hormonrezeptoren auf und sind somit zumindest teilweise hormonabhängig) erfolgt eine sogenannte antihormonelle Behandlung. Dabei wird durch eine Hormonblockade den Tumorzellen der Wachstumsantrieb entzogen. Bei höherem Risiko für einen Rückfall wird entweder zusätzlich oder – bei nicht hormonabhängigem Brustkrebs – alternativ eine Chemotherapie empfohlen. Es ist an dieser Stelle wichtig zu erwähnen, dass eine solche Chemotherapie heute viel von ihrem einstigen Schrecken verloren hat und Übelkeit – wohl die bekannteste Nebenwirkung – dank moderner Begleitmedikamente nur noch in den seltensten Fällen ein Problem darstellt. Dennoch kommt es durch Chemotherapie auf Grund einer ganzen Reihe potentieller Nebenwirkungen zu einer vorübergehenden Verminderung der Lebensqualität (siehe auch Kapitel Nebenwirkungen). Üblicherweise wird eine Chemotherapie alle zwei bis drei Wochen über 6-8 Zyklen verabreicht, was in einer Behandlungsdauer von vier bis sechs Monate resultiert.

Eine weitere klinisch wichtige Art des Brustkrebses sind die HER2-positive Tumore. Wenn Brustkrebszellen an der Zelloberfläche diesen Baustein aufweisen, werden sie zu einer ständigen Teilung und damit zu einem besonders raschen Wachstum des Tumors anregt. Die HER2-positive Erkrankung wird heute mit Antikörpern (das sind nachgebildeten Immunbotenstoffe) ähnlich einer passiven Impfung sehr wirkungsvoll und nebenwirkungsarm behandelt, wobei die Antikörper für die Dauer eines Jahres in dreiwöchentlichem Abstand verabreicht werden. Leider ist jedoch derzeit eine Kombination mit einer Chemotherapie notwendig.

Bei den wenigen Patientinnen, bei denen bereits bei Diagnose der Erkrankung Absiedlungen des Brustkrebses in andere Organe bestehen oder bei denen im Verlauf aller Maßnahmen Fernmetastasen aufgetreten sind, stellt die medikamentöse Therapie den Schwerpunkt der Behandlung dar. Dabei kommen ähnliche Medikamente wie bei Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium zum Einsatz. Das Ziel besteht jedoch nicht in der Heilung der Erkrankung, sondern in deren Stabilisierung bei möglichst geringen Therapie-assoziierten Nebenwirkungen und somit im Erhalt der Lebensqualität. Eine solche Chronifizierung über viele Jahre ist heute bei hormonabhängigen und HER2-positiven Brustkrebsformen sehr erfolgreich möglich.

Nebenwirkungen einer Brustkrebsbehandlung

Wie schon erwähnt ist nicht nur die Behandlung der Krebserkrankung, sondern auch der Erhalt einer optimalen Lebensqualität von größter Bedeutung. Daher wird versucht, die Intensität der Therapie an das Rückfallrisiko anzupassen. Das bedeutet, dass aggressive Therapien – etwa eine Chemotherapie – nur dann zum Einsatz kommen sollen, wenn dies auf Grund eines erhöhten Rückfallrisikos auch tatsächlich notwendig erscheint. Gleichzeitig ist es durch die moderne Begleittherapie gelungen, die Verträglichkeit der Chemotherapie deutlich zu verbessern. Nach Ende der Behandlung ist im Allgemeinen wieder ein vollkommen normales Leben möglich wobei eine onkologische Rehabilitation sinnvoll ist.

In den folgenden Abschnitten soll beschrieben werden, welche Nebenwirkungen bei den einzelnen Behandlungsmöglichkeiten (Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie, antihormonelle Behandlung) auftreten können.

1. Operation

Vor der Operation erfolgt ein ausführliches Aufklärungsgespräch, idem die möglichen Komplikationen erklärt werden. Insgesamt sind schwere Nebenwirkungen äußerst selten, nach der Operation ist eine rasche Mobilisierung (nicht zuletzt zur Vorbeugung einer Thrombose, also eines venösen Gefäßverschlusses) wichtig. Um eine Einschränkung der Beweglichkeit des Armes nach einer Brustoperation zu verhindern stehen aktive Dehnungsübungen des Schultergürtels nach entsprechender Wundheilung im Vordergrund, wobei gerade hier die aktive Mitarbeit der betroffenen Frauen von großer Bedeutung ist.

Bei manchen Patientinnen tritt nach der Operation eine Flüssigkeitsansammlung im Operationsgebiet auf, was als „Serom“ bezeichnet wird. Dies äußert sich meist durch eine prallelastische Schwellung die mit Schmerzen verbunden sein kann. Diese Flüssigkeitsansammlung klingt im Laufe der Zeit spontan ab, eventuell sind jedoch Punktionen notwendig um die Flüssigkeit zu entfernen. Wenn eine Entfernung von Achsellymphknoten erfolgt ist, kann in weiterer Folge ein Lymphödem auftreten. Dabei ist anzumerken, dass ein ausgeprägtes Lymphödem durch die heute üblichen schonenden Operationsverfahren sehr selten geworden ist. Zu Behandlung werden die Lymphdrainage, Kompressionsstrümpfe und anderen gezielten Maßnahmen aus dem Bereich der physikalischen Medizin empfohlen.

2. Strahlentherapie

Im Rahmen der Strahlentherapie werden Photonen, also Teilchen des Sonnenlichtes, auf sehr hohe Energien beschleunigt, um weitere Krebszellen, die möglicherweise auch nach Operation in der Brust verbliebenen sind, zu zerstören. Daraus ergibt sich auch die Hauptnebenwirkung: Hautreaktionen, die mit einem Sonnenbrand vergleichbar sind. Diese Hautreaktionen bestehen in aller Regel nur vorübergehend und klingen durch eine entsprechende Lokalpflege mit kortisonhaltigen Salben nach Ende der Strahlentherapie rasch ab. Auch vor Beginn einer Strahlentherapie werden Sie ausführlich über den Nutzen und die möglichen weiteren Nebenwirkungen informiert.

3. Hormonenblockade

Als Nebenwirkungen einer anti-hormonellen (endokrinen) Therapie können Hitzewallungen oder Gelenksbeschwerden auftreten, wobei typischerweise die kleinen Fingergelenke mit Gelenkssteifigkeit und Schmerzen betroffen sind. Meist klingen diese Beschwerden nach wenigen Monaten ab, dennoch kann es gelegentlich zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität kommen, was einen Wechsel der antihormonellen Medikamente notwendig macht. Speziell bei jüngeren Frauen kann es darüber hinaus zu Trockenheit der Scheidenschleimhaut und zu einer Abnahme der Libido kommen. All diese Probleme sollte direkt angesprochen werden und es ist wichtig, gemeinsam Lösungsmöglichkeiten zu suchen.

Zur Behandlung des hormonabhängigen Brustkrebses werden unter anderem Medikamente aus der Klasse der sogenannten Aromatasehemmer eingesetzt. Diese Substanzen unterdrücken bei Frauen nach dem Wechsel die verbleibende Östrogenproduktion und hemmen dadurch das Tumorwachstum. Durch den resultierenden Abfall des Östrogenspiegels kann aber auch ein Verlust an Knochensubstanz resultieren. Es empfiehlt sich daher, unter Therapie mit Aromatasehemmern regelmäßig die Knochendichte bestimmen zu lassen, um rechtzeitig eine Behandlung mit Calcium und Vitamin D und gegebenenfalls mit spezifischen Osteoporose-Medikamenten einzuleiten.

4. Chemotherapie

Da es ganz unterschiedliche Medikamente gibt, die unter dem Begriff „Chemotherapie“ zusammengefasst werden, können auch unterschiedliche Nebenwirkungen auftreten. Bedauerlicherweise führen die meisten Brustkrebsmedikamente jedoch zu (vorübergehendem) Haarausfall. Übelkeit und Erbrechen als Folge der Chemotherapie hingegen sollten heute dank moderner Begleitmedikamente kein Problem darstellen. Andere Begleiterscheinungen, die gelegentlich zu beobachten sind, umfassen Entzündungen der Mundschleimhaut, Durchfälle (aber auch Verstopfung), ein erhöhtes Infektionsrisiko, Nervenschädigung (mit Kribbeln oder Taubheit in Fingerspitzen und Zehen), Herzschädigung (vor allem bei vorgeschädigtem Herzmuskel relevant, z.B. bei Bluthochdruck oder Zuckerkrankheit) sowie Haut- und Nagelveränderungen. All diese Nebenwirkungen sind behandelbar und erreichen in den seltensten Fällen ein bedrohliches Ausmaß. Bei jüngeren Frauen kann durch die Chemotherapie und die damit verbundene Schädigung der Eierstöcke ein vorzeitiger Wechsel ausgelöst werden.

Ein generelles Problem der Tumorerkrankung und der Behandlung ist das Auftreten eines chronischen Erschöpfungszustandes, auch Fatigue genannt. Dieser ist speziell in den ersten Tagen nach der Verabreichung einer Chemotherapie besonders ausgeprägt und kann zu einer deutlichen Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens führen. Nach Ende der Therapie sollte es jedoch auch zu einer Rückbildung dieser Beschwerden kommen, hier muss jedoch ausdrücklich auf die Bedeutung einer spezifischen onkologischen Rehabilitation hingewiesen werden.

Nachsorge

Unter dem Begriff Nachsorge werden regelmäßige Untersuchungen verstanden, die im Anschluss an die erfolgreiche Behandlung einer Brustkrebserkrankung durchgeführt werden. Im Allgemeinen werden regelmäßige ärztliche Kontrollen, eine jährliche Mammographie (inklusive einer Ultraschalluntersuchung der Brust) sowie eine frauenärztliche Untersuchung empfohlen. Auch die regelmäßige Selbstuntersuchung der Brust und der Achsellymphknoten ist ein Bestandteil der Nachsorge. Tumormarker, also Laborwerte, die bei Tumorerkrankungen ansteigen können, sind nicht zuverlässig geeignet, einen Rückfall anzuzeigen, und sollten daher nur dann bestimmt werden, wenn ein hochgradiger Verdacht auf einen Rückfall besteht oder ein solcher bereits bewiesen wurde. Eine allgemeine Nachsorge mittels Lungenröntgen, Ultraschall oder Computertomographie („apparative Nachsorge“) wird routinemäßig nicht empfohlen, da nicht bewiesen ist, dass eine frühere Erkennung eines Rückfalls der Erkrankung auch zu einer Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten führt. Darüber hinaus ist die erhöhte Strahlenbelastung durch regelmäßige Computertomographien zu bedenken.